项目名称

申办者

CRO

研究科室

项目负责人

试验分期

□Ⅰ期    □Ⅱ期  □Ⅲ期  □Ⅳ期  □其他：    

NMPA临床试验批号

组长单位名称

组长单位伦理

批件日期

试验药物名称

对照药物名称

样本量/本中心承担例数

研究期限

CRA姓名、手机、电子邮箱

生物学标

本采集

□是 [如是，是否送往国外实验室检测 □是  □否]      □否

弱势群体

□未成年人和无能力知情同意的人  □研究者的学生和下级  □福利机构人员        

□处于危急状况患者  □无药可救疾病的患者  □申办者的员工、军人、犯人

□流浪者  □不涉及

主要研究

者信息

主要研究者声明：本人与该研究项目不存在利益冲突 

主要研究者负责的在研项目数：    项

主要研究者负责的在研项目中，与本项目的目标疾病相同的项目数：    项

项目材料清单

我证实该临床试验申请中所涉及的各项资料已由本人审阅，我保证在临床试验实施过程中所有信息是真实的、准确的且符合研究方案、GCP及国家相关法律法规的要求。

主要研究者签名/日期